[별지 1]

■ 가맹 신청 정보
상호명	(업종: )	사업자등록번호
		법인등록번호	(법인인 경우)
사업장 주소		상세주소
대표자명		대표자생년월일
전화번호		대표자 휴대전화번호
직전 사업연도 연매출액	□ 8억원 이하 □ 8억원 초과∽12억원 이하 □ 12억원 초과 □ 일반가맹점
상시근로자수	□ 유( 명) □ 무
은행명		계좌번호
예금주		신용카드 가맹점 여부	□여 □부

진천사랑상품권(지류) 가맹점 가입 신청서

■ 가맹점 의무사항 확인
진천사랑상품권 가맹점 등록에 있어 신청인은 다음 사항을 준수할 것을 확약합니다. ○ 상품권(지류형) 사용자가 현금영수증 요구 시 현금영수증을 발행한다. ○ 물품의 판매 또는 용역제공 없이 상품권을 받거나 실제 매출금 이상의 거래를 통해 상품권을 수취하면 안된다. ○ 상품권(지류형) 금액의 60% 이상을 구매하면 잔액을 현금 지급한다. ○ 『진천사랑상품권 관리 및 운영조례』를 준수한다. ※ 가맹점 의무사항 위반 시 가맹점 등록을 취소할 수 있으며, 부정유통 유의사항을 확인하시기 바랍니다. ※ 위 사항은 가맹점 등록을 위한 필수요건입니다.
본인은 가맹점 의무사항에 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

진천군은 진천사랑상품권 가맹점 등록 및 관리를 위해 개인정보보호법 등 관련법규에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용, 제 3자에게 제공하고자 합니다. 개인정보는 수집·이용·제공 목적 외 다른 목적으로 활용되지 않습니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집·이용내역

항목	수집·이용 목적	보유 · 이용 기간
개인정보 수집·이용·제공 목적	가맹점 등록 및 운영 관리, 상품권 취급 및 환전, 부정유통 단속 및 통계, 데이터 분석, 상푼권 관련 안내 및 홍보문자 발송	가맹점 종료일 기준 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 상품권 가맹점 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?                        □ 동의함     □ 동의하지 않음

▶개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공목족	제공항목	보유 · 이용 기간
한국 조폐공사	가맹점 등록 및 운영 관리	성명, 생년월일, 연락처, 사업장 주소, 상호, 사업자등록번호, 환금계좌, 환금데이터	가맹점 종료일 기준 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 상품권 가맹점 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?                        □ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 개인정보보호법 제15조 (개인정보의 수집/이용) 및 제 17조 (개인정보의 제공)에 의거하여 본인의 개인정보를 수집/이용/제공하는 것에 동의하였음을 확인하며, 『진천사랑상품권 발행 및 운영에 관한 조례』 제 6조에 의거하여 진천사랑상품권 가맹점 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인                      인 또는 서명