[별지 2]

변경	□	해지	□

진천사랑상품권 가맹점 변경(해지) 신청서

상 호		사업자등록번호
		생년월일(법인등록번호)
대표자 성명		연락처	전화번호
			대표자 연락처
영 업 장 소 재 지
신청내용	지류( ), 카드( ) ※ 모바일 상품권 가맹점의 변경 및 해지는 제로페이 콜센터(1670-0582)로 문의
변경(해지)사유
변경사항 ( )	변경 전			변경 후
위와 같이 진천사랑상품권 가맹점 변경(해지) 사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 진천군수 귀하 * 첨부서류 : 사업자등록증 1부, 통장사본1부(결제계좌 변경시)